Questions-réponses sur la chirurgie de l'obésité par Catimini

Le blog de Catimini est accessible à l'adresse suivante :
http://cati-mini-by-pass.over-blog.com/

1-Catimini : Pouvez-vous vous présenter succinctement ? Il ne s'agit pas là de vous demander d'écrire votre CV mais plutôt les faits marquants qui ont jalonné votre vie professionnelle. Où avez-vous fait vos études, les endroits où vous avez exercé, ou tous autres faits que vous souhaitez nous révéler ?

Dr Lechaux : Je suis d'origine bretonne (né à Morlaix) mais j'ai fait mes études à Paris au lycée Henri IV puis à la faculté de Saint Antoine. Pour l'internat j'ai choisi de revenir en Bretagne à Rennes, où j'ai eu la chance d'avoir une excellente formation en cœlioscopie. Un de mes maitres était le Dr TREBUCHET qui opérait à la clinique Cesson Sévigné et qui est brutalement décédé d'un cancer du pancréas en 2003. En fin d'internat j'ai eu la possibilité de passer un concours (une médaille d'or) pour aller prolonger d'un an mon internat à l'étranger. Cela m'a permis de m'initier à la chirurgie de l'obésité à Bruxelles pendant 6 mois puis en Floride pendant 3 mois. Mon patron à Rennes, le Pr LAUNOIS, m'a rappelé avant la fin de cette expérience très enrichissante. Je suis ensuite resté assez longtemps à Rennes comme chef de clinique puis comme praticien hospitalier. Finalement la meilleure opportunité qui s'est offerte à moi a été Saint Brieuc où j'ai trouvé un équilibre entre la qualité de travail, l'ambiance et la proximité du Finistère Nord, ma région de prédilection.

2-Pouvez-vous décrire, pour un lectorat non médical, ce qu'est une opération du by-pass ?

Le by-pass signifie en anglais « court circuit ». Il s'agit de faire passer les aliments par un circuit plus court qui fait que les calories n'ont pas le temps d'être absorbées par l'organisme et sont éliminées sans être complètement « utilisées ». Ce mécanisme est appelé « malabsorption ». Il faut savoir que l'intérieure de l'intestin est une surface d'échange qui a la taille de deux terrains de tennis soit 400 m2. Si cette surface d'échange est diminuée, l'aliment n'est pas utilisé en totalité et les graisses sont expulsées sans pouvoir être stockées.

3-Il y a une dizaine d'années, la technique opératoire utilisée était l'anneau gastrique, il y eut ensuite le by-pass, puis le mini by-pass. Pouvez-vous évoquer la recherche dans le domaine et nous indiquer s'il y a encore une évolution à prévoir ?

La chirurgie bariatrique a énormément progressé depuis que la cœlioscopie s'est développée dans les années 90. L'anneau gastrique semblait à ce moment une technique prometteuse. Le problème est l'absence d'efficacité durable de cette technique. Les études montrent que les patients reprennent du poids a distance de l'opération. On peut prévoir des améliorations techniques dans l'avenir en particulier des simplifications de l'acte technique grâce aux progrès de la technologie (amélioration de la qualité visuelle, amélioration des pinces et des dispositifs de coagulation et diminution de la taille des instruments et donc des incisions dans la paroi). Il y aura probablement des progrès dans le choix des différents montages en fonction des patients et dans la compréhension des mécanismes d'action du by-pass sur le métabolisme des sujets en surpoids.

4-Il semblerait qu'aux Etats-Unis, il y ait toujours un « jonglage » entre By-pass et anneau gastrique. L'anneau étant décrié, pourquoi, un pays à la pointe de la technologie ne bascule-t-il pas à 100% sur le by-pass ?

Aux états unis, le by-pass » s'est d'emblé imposé comme la procédure la moins restrictive et donc comme la procédure qui fait le moins vomir. Les patients peuvent en théorie continuer a manger tout en maigrissant. Le problème est que les américains ont progressé moins vite que les européens en cœlioscopie par conséquent ils ont fait pendant des années des by-pass en laparotomie avec de gros délabrements de paroi (abcès de paroi, éventrations). Avec l'arrivée de la cœlioscopie ils se sont intéressés d'abord à l'anneau gastrique puis au by-pass sous cœlioscopie. Leur évolution technique a été un peu à l'inverse de la démarche européenne pour finalement s'équilibrer.

5-Quel est le poids minimum pour une taille donnée au-dessous duquel vous n'interviendrez pas pour une opération du by-pass, par exemple pour 1m60, 1m70, 1m80…? Donnez-nous quelques exemples sans avoir recours à l'IMC (c'est un peu du charabia pour un non-initié)

Il y a deux situations différentes à considérer.
Soit le patient n'a aucune pathologie menaçante, dans ce cas, la chirurgie est indiquée pour un excès de poids plus important de l'ordre de 40 kg. Le poids minimum pour opérer un patient est alors de 100kg pour une taille de 1m60, de110kg pour 1m70, etc... Il suffit d'ajouter 40 au chiffre des cm de la taille.
Soit le patient est hypertendu, diabétique ou a des problèmes respiratoires (surtout de l'apnée du sommeil), dans ce cas la barre du poids minimum est abaissée. Pour 1m60, l'opération peut être proposée à partir de 90 kg, pour 1m70 à partir de 100 kg, etc … Là le chiffre 30 est à ajouter aux centimètres de la taille pour connaître la limite de poids requise. Dans tous les cas on voit qu'il s'agit de surpoids très significatif. Pour plus de précision, il faut calculer son Indice de Masse Corporelle (IMC). C'est le poids en kilo sur la taille en mètre au carré. Au dessus de 40, on opère. Entre 35 et 40, on étudie les problèmes de santé associés cités ci-dessus.

6-Existe-il un poids maximum au-dessus duquel il n'est pas raisonnable (dangereux) d'intervenir?

Le poids est finalement un assez mauvais critère de décision de faire ou ne pas faire une intervention. Il faut avant tout s'intéresser à la répartition de la masse grasse. Un surpoids extrême (IMC au dessus de 60) est un facteur de risque. Sinon il existe une étude américaine qui a recensé les facteurs de risque de la chirurgie. La cotation va de 0 à 5. Et les 5 critères sont : un IMC au dessus de 50, le sexe masculin, l'hypertension artérielle, l'âge supérieure à 45 ans et les antécédents de phlébite ou d'embolie pulmonaire. A mon avis, il manque un facteur de risque essentiel qui est les antécédents de chirurgie bariatrique (chirurgie après un échec d'une première technique de chirurgie bariatrique). Pour répondre à votre question au dessus de 200 kg tout est plus difficile et au dessus de 250 ce n'est plus raisonnable. Il y a cependant des solutions médicales (hospitalisation en centre spécialisé) ou endoscopiques (ballon intragastrique) qui peuvent être utilisées pour atteindre un poids compatible avec un acte chirurgical.

7-Quelles sont les raisons qui justifient que vous n'opériez pas d'un by-pass?

La principale raison est un état psychologique trop instable avec des addictions non contrôlées autres que l'alimentation (surtout l'alcool). Les patients dont l'état de santé est trop précaire ne doivent pas être opéré en raison du risque de l'anesthésie et du risque de mauvaise cicatrisation (lâchage d'une suture).

8-Quels sont les principaux risques liés à l'opération, notamment les risques vitaux?

Ils sont répartis en 3 catégories en fonction du temps.
Il y a les risques per-opératoire (pendant l'intervention). Cela va du choc anaphylactique au curare à l'hémorragie par une plaie d'un vaisseaux ou d'un organe. Ces complications sont graves et peuvent menacer le pronostic vital.
Il y a ensuite les complications post-opératoires. Elles sont chirurgicales ou médicales. La principale complication chirurgicale est la fuite sur une suture défaillante sur le montage. Le risque est alors l'évolution vers une péritonite avec un risque vitale engagé si le patient n'est pas réopéré.
Enfin, il peut y avoir des complications tardives. La plus grave est l'occlusion du grêle sur bride. Là encore il faut une réintervention sans tarder. Cette complication serait moins fréquente avec le mini by pass qu'avec le by pass classique.

9-Après une première prise de rendez-vous en consultation, quelle proportion de personnes va reculer et ne pas se faire opérer?

Après le premier rendez vous les patients sont souvent assez enthousiastes pour se faire opérer et ce malgré l'énoncé en détails des complications possibles. Leur souhait est de faire le bilan le plus vite possible et « d'arriver » à l'intervention qui apparaît comme une solution miracle alors que ce n'est pas le cas. Lors de ma première consultation avec le patient je mets l'accent sur les risques en particulier vitaux de cette chirurgie et sur les efforts très importants que le patient va devoir fournir. Malgré cela, peu de patient font marche arrière. Le chiffre est de l'ordre de 15% sur l'année 2009, mais il diminue d'année en année devant les succès que rencontre cette chirurgie.

10-D'après vous, pourquoi une personne en surpoids morbide recule-t-elle devant l'opération?

Les raisons sont multifactorielles. Certains patients ont peur de cette intervention du fait de ce qu'ils ont entendu à la consultation chirurgicale ou du fait de ce que leur a dit l'anesthésiste ou encore du fait de ce qu'ils ont vu ou lu dans les médias. Cette dernière raison m'a poussé à créer le site « abcd-chirurgie.fr » pour que le patient puisse tranquillement retrouver chez lui sur son ordinateur une information validée qui sera cohérente par rapport à ce qu'a dit le chirurgien. Une chose est sur, l'obèse morbide engage son pronostic vital en restant obèse c'est pourquoi le risque engendrée par l'acte chirurgicale et l'anesthésie est un risque minime qu'il faut mettre en balance avec le risque de laisser évoluer cette pathologie qu'est l'obésité.

11.Avez-vous déjà eu connaissance d'une patiente opérable ayant cédé à un diktat familial pour ne pas se faire opérer malgré une certaine urgence ?

oui, et cela a été une assez mauvaise expérience. J'avais suivi depuis quelques mois une patiente qui était diabétique et hypertendue. Son bilan était assez avancé et arrivait a son terme. L'anesthésiste lui a demandé de venir en consultation avec sa « personne de confiance ». Elle est donc venue accompagnée de son mari qui s'est révélé être farouchement opposé à l'intervention. Malheureusement son bilan s'est arrêté là. Le mari de cette patiente n'avait pas du tout adhéré a la démarche de son épouse qui est resté avec son diabète évolutif et son hypertension artérielle. On voit dans ce cas la limite de la « personne de confiance »….

12.Estimez-vous qu'il y ait une limite d'âge (avant 18 ans et après 70 ans par exemple) pour pratiquer une telle intervention ?

Dans les recommandations européennes, il est bien précisé que l'obésité doit être ancienne (plus de 5 ans), stabilisée et réfractaire à un traitement médical bien conduit au sein d'une équipe pluridisciplinaire. Avant l'âge de 18 ans il faut bien cerner les patients et être certain de leur détermination. Bien entendu, il faut que les patients aient finit leur croissance. Au total cela limite considérablement le nombre d'indication en tous les cas en Europe. Je pense que le problème est très différent aux états unis. Pour l'âge maximal, il peut être repoussé à 75 ans dans certains cas mais avec un bénéfice attendu qui sera moindre. La perte de poids sera moins importante et moins bien tolérée, les comorbidités (diabète, HTA et apnée du sommeil) ne seront pas guéries. Cela dit l'âge « physiologique » doit être plus pris en compte que l'âge civil. Il y a de plus en plus de patient en bon état général à 70 ans.

13.Une telle intervention fait-elle souffrir ? Si oui, de quelle façon la douleur est-elle prise en charge par le personnel soignant ?

Il est difficile de parler de la douleur à la place des patients. Comment savoir si untel souffre mais ne l'exprime pas et qu'un autre se plaint dès le moindre inconfort. Il n'y a pas d'échelle fiable. L'équipe peut néanmoins comparer les consommations d'antalgiques sur les PCA (pompe à administration contrôlée par le patient). Les morphiniques sont utilisés le premier jour puis la douleur paraît contrôlée avec du paracétamol en intraveineux d'abord puis par la bouche. Au total, la douleur due à l'intervention dure de 2 à 3 jours puis le problème de la douleur passe au second plan par rapport au problème de la façon de se réalimenter. Dans le service, la douleur est l'affaire de tous. Il ne faut pas laisser une douleur s'installer. L'attitude actuelle est de plutôt mettre une forte dose de calmant pour ensuite la diminuer plutôt que de monter progressivement sans être réellement efficace.

14.Combien, d'après vous, y a-t-il à l'année d'interventions de by-pass en France et particulièrement dans l'Ouest ? Pensez-vous que cela va encore s'accentuer ?

Je n'ai aucune idée du nombre de by-pass dans l'ouest de la France. En revanche,en France en 2008, il y a eu 18000 opérations de chirurgie de l'obésité et en 2009 au congrès international de la chirurgie de l'obésité, le promoteur de la technique du mini by pass, le Dr Robert Rutledge (Las VEGAS, USA), a montré sa série de 4 400 patients opérés avec d'excellents résultats en terme de perte de poids et de qualité de vie avec un recul moyen de 17 ans.
En France, de plus en plus de chirurgien font de la chirurgie bariatrique mais surtout des interventions plus simples (anneau gastrique et gastrectomie en manchon ou « sleeve »). Mais l'efficacité du by pass est telle que je pense qu'il y aura de plus en plus de patient opéré. Le mini by pass devrait quand à lui être de plus en plus pratiqué en raison de son efficacité, de sa bénignité et du fait de la facilité de sa réversibilité.

15.Après des opérations du by-pass, quel est le degré de satisfaction de vos patients ?

Globalement les patients sont satisfaits. Neuf fois sur 10 il situe leur degré de satisfaction entre 8/10 et 10/10. Mais cette cotation est dépendante de l'examinateur. Il n'est pas sur que le score serait aussi bon si la question était posée par un examinateur extérieur. En fin de compte les patients sont satisfaits d'enfin pouvoir perdre du poids mais ils sont souvent inquiets du fait des faibles quantités qu'ils réussissent à absorber.

16.Est-ce qu'un chirurgien peut se lasser de toujours appliquer la même technique ?

oui, c'est possible. Mais en pratique les patients sont tous un peu différents. Il faut s'adapter à chacun et tenter de faire une intervention totalement « sans faute ». C'est rare, en tout cas pour moi, d'être 100% satisfait d'une opération. Finalement on peut toujours mieux faire et c'est le coté magique de la chirurgie. Et puis les voies d'abord changent. Il y avait d'abord la laparotomie, puis la cœlioscopie et maintenant ce qu'on appelle le « single access » c'est à dire la cœlioscopie par un seul trocart un peu plus grand qui permet d'introduire tous les instruments. Une même intervention, identique au départ, peut se décliner selon différentes versions (selon la voie d'abord) comme une symphonie.

17.La « mode » est à la délocalisation (dentaire, opératoires diverses…) et il semblerait que certaines cliniques à l'étranger se soient spécialisées dans le by-pass. Sans préjuger de leurs compétences, que pensez-vous de cela, tout en sachant qu'il est peu probable que le suivi postopératoire soit exporté également ?

Si l'on se met à la place du patient cela paraît attrayant. Les spécialistes sont souvent compétents. Les tarifs sont avantageux. L'intervention peut être rapidement programmée. Pour certains patients bien sélectionnés, pourquoi pas ? Le problème est plus avant et après l'opération. Bien entendu tout spécialiste peut et doit suivre un patient demandeur même si il a été opéré ailleurs mais c'est en pratique plus difficile. Quelle a été exactement la technique utilisée ? Comment était le bilan préopératoire ? Comment va être organiser le suivi ? Je pense que c'est beaucoup plus rassurant pour le patient de savoir qu'il peut contacter et voir rapidement en consultation les spécialistes qui l'ont pris en charge.

18.Qu'est-ce qu'un blog comme celui-ci vous apporte dans vos relations aux by-passés ? Est-ce que cela change votre discours ?

Votre blog est un excellent moyen d'information. C'est du vécu. En le lisant on se rend mieux compte des difficultés, des problèmes et on trouve des solutions à ces problèmes. C'est une communication sur le terrain, franche, des patients entre eux mais aussi des patients avec les soignants.
Oui cela influe sur mon discours dans la mesure ou en le lisant je me rends mieux compte de certaines difficultés et je peux prévenir les patients avant. Un patient prévenu est moins inquiet et plus…. « patient ».

19.Trouvez-vous les magazines d'informations (télévisuels, presse écrite…) assez au fait de tout ce qui entoure le by-pass pour en parler au grand Public ?

Cela commence à s'améliorer. Il y a de plus en plus de vulgarisation d'assez bonne qualité alors que avant il y en avait beaucoup mais l'information me paraissait peu compréhensible. Le problème est que, comme toujours, ce qui intéresse les journalistes c'est les cas les plus spectaculaires. Cela crée une distorsion de l'information qui n'est plus la réalité de la majorité des patients. Mais malgré le fait que c'est un problème complexe qui est difficile à exposer au grand public, les médias proposent des documents de mieux en mieux conçus.

20.Avez-vous une anecdote souriante à nous raconter au sujet du by-pass ? (Humour).

Je suis toujours très impressionné par les patients qui maigrissent de façon spectaculaire et que non seulement je n'arrive pas a reconnaître mais en plus que je pense avoir opérer d'autre chose (hernie, vésicule) tellement ils sont revenus dans des normes de poids standard. Le résultat est sidérant. Il entraîne d'ailleurs assez souvent des bouleversements dans l'entourage des patients. Il faut aussi penser à préparer le patient à cela. J'ai beaucoup d'histoire de patients qui souvent ne sont pas reconnus par leur famille proche dans des lieus publics, et c'est toujours amusant.